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          醫保政策

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          自貢市居民基本醫療保險政策

          一、居民基本醫療保險的范圍和對象

          我市職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外具有本市戶籍的居民、各級各類學校學生和居住在本市并辦理了居(暫)住證的外地戶籍人員均可參加居民基本醫療保險。

          二、居民辦理醫療保險時需要的證件

          居民以戶為單位參保,憑戶口薄、居民身份證或社會保障卡、居住證明到戶籍所在地(居住地)村委會、社區辦理參保登記繳費手續。

          特殊困難群體由戶籍所在地區縣民政部門或殘聯按職能核定其身份信息,并由區縣政府組織參保,所需資金由區縣政府統籌安排。

          三、在哪里辦理參保手續

          參保居民到戶籍所在地(居住地)村委會、社區辦理參保、登記、繳費手續。

          四、參保居民按什么標準繳納醫療保險費

          具體繳費標準由我市人力資源社會保險局、市財政局根據上年度居民人均可支配收入和基金運行情況確定并公布(2019年度繳費標準為第一檔220元/人˙年,第二檔390元/人˙年)。

          特殊困難群體自愿選擇按第二檔標準繳費的,政府按第一檔繳費標準進行補助,差額部分由個人自行承擔。

          被征地農轉非人員基本醫療保險按《自貢市人民政府關于印發修訂后的〈自貢市被征地農民社會保障實施辦法〉的通知》(自府函〔2013〕135號)的規定執行,由政府按第二檔繳費標準全額補助。

          五、居民繳納基本醫療保險費應注意的事項

          1.參加基本醫療保險,需連續繳納醫療保險費,繳費時間為上年度年9月1日到12月31日(2019年度參保繳費時間為2018年10月09日到12月25日),參保后未在規定繳費時間內續保繳費的視為中斷繳費。中斷繳費人員續保繳費按新參保居民享受醫保待遇。參加城鎮居民基本醫療保險并按規定繳費的人員,連續享受居民基本醫療保險待遇。

          2.新參加居民基本醫療保險的居民,繳納當年醫療保險費的,從繳費之日起滿180天后享受待遇;只預繳下一年度醫療保險費的,從下一年度1月1日起滿180天后享受居民醫療保險待遇。

          3. 新生兒由其監護人在其出生之日起3個月內持戶籍證明或出生醫學證明到所在村委會(社區)或街道(鄉鎮)辦理參保登記手續,繳納當年居民醫保費,自出生之日享受相應檔次居民醫保待遇。超過(含)3個月辦理參保登記手續的,從參保繳費之日起180天后享受居民醫保待遇。

          4. 居民因與單位解除勞動關系、享受失業保險待遇期滿、復員退伍、刑滿釋放、市外醫保關系轉入(醫保關系無間斷)的特殊原因,未能在參保繳費辦理期內辦理參保登記繳費的,可在上述情形發生之日起3個月內憑相關證明材料,到戶籍所在地村委會(社區)或街道(鄉鎮)辦理參保登記繳費手續,自完清參保繳費手續次日起享受居民醫保待遇。超過(含)3個月辦理參保登記繳費的,從繳費之日起180天后享受居民醫保待遇。

          5. 參保居民在一個保險年度內不得變換繳費檔次。

          6.戶口外遷、中斷繳費、死亡等,無論參保期間是否享受過醫保待遇,其已繳納的醫療保險費均不予退還。

          六、參加居民基本醫療保險享受的報銷待遇

          居民醫保待遇包括:住院醫療費用、住院分娩費用、普通門診醫療費用、門診特殊疾病醫療費用報銷,并按規定參加城鄉居民大病保險和享受相應賠付待遇。

          每個參保居民在一個保險年度內,除大病保險賠付外,其余報銷費用的總和最高限額標準為:一檔繳費12萬元,二檔繳費16萬元。

          七、參保居民住院醫療費用報銷比例

          參保居民住院,符合居民醫保政策報銷范圍內的住院費用,其起付線、報銷比例按下表執行:

          名稱

          市內定點醫療機構

          市外定點醫療機構

          以社區衛生服務機構為唯一登記注冊的醫療機構及鄉鎮衛生院

          一級及以下

          二級

          三級

          按住院總費用先自付起付線以后,余下部分首先自費25%,剩余部分按以下比例報銷(未辦理轉診手續的報銷比例降低10%)

          三級甲等???、三級乙等綜合醫院

          三級甲等綜合醫院

          起付線(元)

          200

          400

          500

          700

          800

          1000

          報銷比例(%)

          一檔

          85

          70

          60

          50

          40

          二檔

          90

          80

          70

          60

          50

           

          (一)在市內住院的,以下情形減免起付線:

          1.各級中醫醫院在上述標準上降低一個級別確定住院起付線標準。

          2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者(精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯六類重性精神病患者住院免起付線)、癌癥病人放化療、腎功衰血液透析患者,一個自然年度內個人只承擔一次起付線。

          3.城鄉特困供養人員、百歲以上老人住院免起付線。

          4.低保戶在以社區衛生服務機構為唯一登記注冊的醫療機構及鄉鎮衛生院住院免起付線。

          5.實行分級診療制度,市內住院經上級定點醫院治療后需轉入下級醫院繼續治療的,不再承擔起付費用。經下級醫院轉上級醫院的,只負擔與轉入醫院當次起付線標準之差的費用。

          (二)在市內住院的,以下情形提高報銷比例:

          1.六類重性精神疾病患者報銷比例提高5%。

          2.參保居民持有《計劃生育家庭特別扶助證》的獨生子女傷殘、死亡家庭成員報銷比例提高5%。

          3.0—7歲(含7周歲)兒童提高5%。

          4.按第二檔標準繳費的在校學生,其住院費用報銷比例提高5%。

          5.參保居民在我市轄區內的以社區衛生服務機構為唯一登記注冊執業的醫療機構及鄉鎮衛生院住院治療中使用基本藥物目錄內的藥品,其基本藥物醫療費用報銷比例提高5%。

          6.住院用藥中使用中藥飲片的費用,報銷比例提高5%。

          7.百歲以上老人按100%比例報銷。

          八、居民住院分娩費用報銷標準

          孕產婦住院分娩的按參保繳費檔次享受居民醫療保險待遇。

          九、參保居民轉診轉院規定

          1.在市內轉診轉院的,應在辦結轉診轉院手續之日24小時內到轉入醫院辦理入院手續。

          2.實行分級診療制度,市內住院經上級定點醫療機構治療后確需轉入下級定點醫療機構繼續治療的,報銷不收起付線;由下級定點醫療機構逐級轉上級定點醫療機構的,住院報銷起付線實行補差。

          3.首診在一級及以下定點醫療機構越級轉診到三級定點醫療機構(急危重癥除外)的、首診直接到三級定點醫療機構(急危重癥除外)的,起付線不享受補差,符合居民醫保政策報銷范圍內的住院費用,報銷比例下降5%。

          4.在市外定點醫療機構治療未辦理轉院手續的,其住院費用報銷比例降低10%(異地務工人員憑異地務工證明除外)。

          十、參保居民的門診報銷規定

          1.參保居民年度內在居住地就近選擇一家實行基藥的鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)或村衛生室(社區衛生服務站)發生的門診醫療費用,一個保險年度內限額分別為一檔繳費100元(含一般診療費),二檔繳費200元(含一般診療費),家庭成員可共用,結余不能跨年度結轉使用。

          2.門診統籌醫療費用約定報銷機構的確認以首次就診的醫療機構為準,年度內不得更改,次年元月1日起門診統籌約定報銷醫療機構系統自動清零。

          3.符合基本醫療保險政策支付范圍內的費用,門診統籌基金按50%支付(不含一般診療費)。

          十一、基本醫療保險統籌基金不予支付的情形

          1.因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其他責任事故等引發的住院醫療費用;

          2.中斷繳費期間發生的住院醫療費用;

          3.弄虛作假的醫療費用;

          4.應當從工傷保險基金中支付的;

          5.應當由第三人負擔的;

          6.應當由公共衛生負擔的;

          7.境外就醫的;

          8.參保居民除急診搶救外,在非定點醫療機構發生的醫療費用;

          9. 國家和省、市醫療保險政策規定的其他不屬于報銷的費用。

          十二、參保居民住院就醫結算

          1.參保居民在市內定點醫療機構住院的,憑醫??ɑ蛏鐣U峡?、身份證辦理入院手續;未辦理醫???、社會保障卡或身份證的參保居民,憑戶口簿或出生醫學證明辦理入院手續;出院時實行聯網結算。如參保居民若未提供上述材料辦理入院手續的,由參保居民本人全額墊付住院費用的,其住院費用居民醫?;鸩挥鑸箐N。

          2.參保居民在市外定點醫療機構住院就醫的,所住醫院與我市實現了聯網結算的,持本人的《社會保障卡》等資料辦理入院申報手續,出院時應由個人承擔的費用由個人與醫院結算。

          參保居民在未實現即時結算的定點醫療機構住院的,由本人全額墊付,應在出院后次年3月底前到參保地指定報銷點申請報銷。申請報銷時,應提供以下材料:(1)加蓋就診醫療機構鮮章的完整住院病歷資料復印件、出院證明;(2)發票報銷聯(社保報銷聯)原件和醫療費用匯總清單(蓋有醫院鮮章);(3)本人或監護人社會保障卡(身份證、戶口?。?、銀行卡(折)及復印件。需委托他人辦理的,提供委托書、委托人身份證復印件及委托人銀行卡(折)復印件。

          十三、意外傷害住院報銷規定:

          參保居民在市內外定點醫療機構因意外傷害住院報銷,除提供住院報銷規定的資料外,還需提供《自貢市基本醫療保險意外傷害住院登記表》。

          十四、參保居民不得有以下行為:

          居民不得出租、出借社會保障卡等有效證件;不得伙同醫療機構套取、騙取醫?;?;不得偽造醫療文書、證明或票據;不得隱匿、銷毀證據,干擾調查工作。

          十五、對非法獲取醫?;鸬男袨樵鯓哟驌籼幚恚?/STRONG>

          以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。騙取醫保待遇達到5000元以的,移交司法機關追究刑事責任。

          十六、居民異地住院報銷點及服務鄉鎮范圍

          負責辦理異地結算報銷單位

          備案電話號碼

          服務鄉鎮范圍

          旭陽中心衛生院

          6208650

          旭陽鎮、鐵廠鎮、東興鎮、墨林鄉

          長山中心衛生院

          6701234

          長山鎮、來牟鎮、保華鎮

          雙古中心衛生院

          6801450

          雙古鎮、觀山鎮、復興鄉、于佳鄉

          樂德中心衛生院

          6501409

          樂德鎮、過水鎮、古文鎮、河口鎮、古佳鄉

          留佳中心衛生院

          6790999

          留佳鎮

          新橋中心衛生院

          6600303 6600131

          新橋鎮、度佳鎮、東佳鎮、正紫鎮、金花鄉、雷音鄉、古佳鄉

          雙石中心衛生院

          6900410

          雙石鎮、鼎新鎮、望佳鎮

          高山中心衛生院

          6970120

          高山鎮

           

          地址:四川省自貢市榮縣望景路199號新城醫院

          24小時急救電話:0813-6100120

          咨詢電話:0813-6108888

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