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          醫保政策

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          自貢市城鎮職工保險政策

          一、城鎮職工基本醫療保險費如何繳納?職工工資總額如何確定?

          參保單位按月繳納基本醫療保險費。以統賬結合方式參保的,由用人單位和職工共同繳納,單位繳納的基本醫療保險費以上年度單位職工工資總額為繳費基數,繳費費率為7.5%;職工個人繳納的基本醫療保險費為上年度本人繳費工資的2%,由用人單位代扣代繳。以單建統籌方式參保的,由用人單位按上年度單位職工工資總額的6%繳納。用人單位平均工資低于上年度全市城鎮非私營單位在崗職工平均工資的,按上年度全市城鎮非私營單位在崗職工平均工資計算。

          靈活就業人員按年度繳納基本醫療保險費。靈活就業人員參加基本醫療保險的,以本市上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資為基數繳納基本醫療保險費,以統賬結合方式參保的繳費費率為9.5%,以單建統籌方式參保的繳費費率為6%。

          二、統賬結合和單建統籌參保方式是否可以轉換?

          統賬結合和單建統籌參保方式可以相互轉換。單建統籌轉統賬結合方式的,從辦理次月起劃撥個人賬戶。參保人員可以選擇是否補繳以前年度單建統籌與統賬結合的差額,若補繳,以轉換當年單建統籌與統賬結合方式繳費差額為標準計算補繳金額。在辦理退休手續清算時,其統賬結合的繳費年限達到規定的最低繳費年限,方可享受統賬結合退休人員基本醫療保險待遇。退休人員單建統籌轉統賬結合的,參照上述辦法一次性轉換補繳。其中,2010年9月30日以前退休的,按10年進行統賬結合清算補繳;2010年9月30日以后退休的,按規定的最低繳費年限進行統賬結合清算補繳,從統賬結合清算補繳到賬的次月起,按規定劃撥個人賬戶。退休人員統賬結合清算補繳政策執行截止時間為2018年12月31日。統賬結合轉單建統籌方式的,不退統賬結合與單建統籌的繳費差額,從辦理次月起享受單建統籌參保方式待遇。

          三、城鎮職工基本醫療保險是否設置最低繳費年限?

          以2010年9月30日為基準日,基準日前男滿50歲以上(含50歲),女滿40歲以上(含40歲)的,其最低繳費年限為15年;男50歲以下,女40歲以下的,最低繳費年限為20年?;鶞嗜涨昂蟮睦U費年限累計計算,基準日前隨單位參保且退休(職)的單位參保人員,不再繳納基本醫療保險費,享受退休人員基本醫療保險待遇?;鶞嗜蘸笸诵荩殻?,且未達最低繳費年限的,在職工勞動關系存續期間應參未參年限的基本醫療保險費,由用人單位和職工本人以補繳或清算時上年度單位職工工資總額為基數,按規定一次性補繳,補計職工繳費年限;補繳后仍達不到最低繳費年限的,由職工本人按規定繳納。靈活就業人員由本人按規定繳納。

          未能一次性全額補足基本醫療保險費的,也可以逐年繳費,待全額繳足最低繳費年限后,可享受退休人員醫療保險待遇。

          企業破產關閉時,對因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,以清算時傷殘職工領取的傷殘津貼為基數,按照規定的繳費比例清算至法定退休年齡。

          四、醫療保險個人賬戶是怎樣計算的?

          個人賬戶按月劃撥,在職人員(含靈活就業在職人員)按本人當年繳費基數的2.6%劃撥。退休人員(含靈活就業退休人員)按本人上年度退休費的2.8%劃撥。個人賬戶的利息參照銀行同期活期存款利息計息,個人賬戶本金和利息為個人所有,可以結轉使用和依法繼承。

          五、個人賬戶的支付范圍是什么?

          用于支付在定點醫療機構或藥店發生的門診合規醫療費用、住院起付金以及應由個人比例自付和特種自付的住院醫療費用。個人賬戶實行超支自理。

          六、參保人員何時享受基本醫療保險待遇?

          隨用人單位新參保的人員,從參保繳費次月起可使用統籌基金。新參保的靈活就業人員從參保繳費之月起12個月后方可使用統籌基金。

          參保人員應連續足額繳納基本醫療保險費,不得中斷,一旦中斷繳費,社會保險經辦機構將停止本人享受有關醫療保險待遇。中斷繳費6個月以內(含6個月)的,補繳基本醫療保險費和滯納金后,可連續計算繳費年限,享受基本醫療保險個人賬戶待遇但不享受中斷繳費期間的住院統籌基金待遇;中斷繳費6個月以上的,不補繳中斷期間的基本醫療保險費,自重新續保繳費之日起滿12個月后方能使用統籌基金,其中斷前的繳費年限可合并計算。

          基本醫療保險3個月以內辦理轉移接續并補繳中斷期間基本醫療保險費的,不設待遇享受等待期;超過3個月辦理轉移接續的,自辦理轉移手續之日起滿12個月后方能使用統籌基金。

          七、住院醫療費用如何報銷?

          參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用按如下步驟計算支付:

          第一步:扣除《基本醫療保險藥品目錄》和《基本醫療保險診療項目及醫療服務設施目錄》規定的全自費及比例自付費用;

          第二步:若屬異地住院,扣除異地住院的個人應自付的10%或15%的費用。

          第三步:住院醫療費用超過起付標準以上、最高支付限額以下的符合報銷部分,按以下比例報銷:

          醫院等級

          起付金

          在職人員報銷比例

          退休人員報銷比例

          三級甲等綜合醫院

          1000

          82%

          86%

          三級甲等??漆t院和三級乙等綜合醫院

          800

          82%

          86%

          市內三級中醫

          700

          82%

          86%

          二級醫院

          600

          83%

          87%

          二級中醫醫院

          500

          83%

          87%

          一級及未定級醫院

          400

          84%

          88%

          一級及未定級中醫醫院

          300

          84%

          88%

          社區及鄉鎮衛生院

          200

          85%

          89%

          因精神疾病在精神病院或精神科住院治療的患者,一個自然年度內個人只支付一次起付金。以后年度起付金標準由市人力資源社會保障局和市財政局根據我市職工年平均工資增長等相關因素研究提出方案并報市政府批準后執行。市內日間手術醫療費用按住院醫療費用報銷,參?;颊卟回摀鸶督痤~,具體辦法由市人力資源社會保障局會同相關部門另行制定。

          城鎮職工基本醫療保險實行統籌基金最高支付限額。參保人員在一個自然年度內統籌基金累計支付醫療費用的最高限額為上一年度自貢市職工年平均工資的6倍左右。年度最高支付限額由市人力資源社會保障局根據基金運行情況和經濟發展水平調整后公布。

          八、職工醫保轉診轉院政策

          經上級定點醫療機構治療后轉入下級定點醫療機構的,不再承擔起付線費用,經下級定點醫療機構轉入上級定點醫療機構,且辦理了轉診轉院手續的,只負擔與轉入醫療機構當次起付線標準之差的費用。

          未辦理轉診轉院手續直接到三級定點醫療機構就診的(急危重癥,疑難病種,三、四級手術除外),起付線應重新按三級定點醫療機構標準執行(不享受補差),其發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用,報銷比例降低10%,其中,70周歲及以上的參?;颊邎箐N比例降低5%。

          九、異地住院醫療費用怎樣報銷?

          (一)異地居住的退休人員和因工作需要長駐外地的參保人員,可在參保地社會保險經辦機構辦理異地安置手續,異地安置手續原則上一年內不予變更。異地安置人員在居住地定點醫療機構就診,其發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用按市內住院政策報銷。

          (二)參保人員因病情和定點醫療機構條件所限,確需轉到自貢市以外的醫院住院治療的,應執行逐級轉診制度,并辦理轉院手續。其發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用,個人首先自付10%,余下部分再按本辦法第二十五條的規定報銷。

          (三)除異地安置和已辦理轉診轉院手續外出就醫的參保人員,在異地發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用,個人首先自付15%,余下部分再按本辦法第二十五條的規定報銷。

          十、哪些疾病屬于門診特殊病種?

          (一)肺心病,冠心病,風心??;

          (二)高血壓Ⅱ期及以上,腦血管溢外,心臟瓣膜術后、心臟起博器術后,器官移植術后;

          (三)糖尿病,甲亢,帕金森氏綜合癥,系統性紅斑性狼瘡;

          (四)慢性腎功衰,前列腺增生Ⅱ期及以上;

          (五)腫瘤放療、化療,肝硬化,再生障礙性貧血,急慢性白細胞血液??;

          (六)重型精神病,結核??;

          (七)痛風,類風濕關節炎。

          十一、怎樣辦理門診特殊病種的審批手續?

           符合上述特殊病種條件的患者需持:①近期(半年內)二級以上定點醫院的住院病歷、診斷意見書等病史資料;②《門診特殊病種申請表》(樣表由單位到醫保局領?。┙凰趩挝?,由單位經辦人于每年10月中旬至11月上旬統一交到醫保局初審后,提請人力資源和社會保障行政部門組織醫學鑒定。

          十二、怎樣報銷門診特殊病種費用?

          符合特殊病種治療發生的基本醫療保險報銷范圍的門診特殊病種醫療費用,由統籌基金支付80%,個人負擔20%,一個年度內統籌基金支付最高限額為1300元/人。

          十三、發生工傷、生育的醫藥費怎么辦?

          工傷醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。國家機關和參照公務員管理的單位、社會團體人員的工傷醫療費用納入部門綜合預算,由所在單位支付。

          違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、性病、戒毒、交通事故、醫療事故等發生的醫療費和屬生育保險參保范圍的單位人員的生育醫療費用不屬于基本醫療保險支付范圍。

          十四、城鎮職工補充醫療保險補助標準?

          一、繳費標準:2016—2018年補充醫療保險費按150元/人.年繳納。

          二、繳費方式:補充醫療保險費繳納時間為每年的一季度,參保單位或個人在繳納城鎮職工基本醫療保險費時一并繳納,單位參保人員應繳納的補充醫療保險費由參保單位代收代繳;按統帳結合參保的個體人員、退休托管人員由醫療保險經辦機構在其個人帳戶中全額扣繳;按單建統籌參保的個體人員和退休托管人員到參保地醫療保險經辦機構繳納。

          參加城鎮職工基本醫療保險的單位及其人員均應參加補充醫療保險,且連續繳納補充醫療保險費。

          三、報銷范圍及辦法:城鎮職工補充醫療保險報銷范圍:一是符合城鎮職工基本醫療保險報銷范圍統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用;二是符合城鎮職工基本醫療保險報銷范圍內統籌比例自付部分的住院醫療費用。

          四、城鎮職工補充醫療保險報銷限額:符合城鎮職工基本醫療保險報銷范圍統籌基金最高支付限額以上部分,補充醫療保險再報銷30萬元,具體報銷辦法按照城鎮職工基本醫療保險相關政策執行。

          城鎮職工補充醫療保險一個年度內住院統籌比例自付部分起付標準為1000元,起付線以上部分,按每次住院統籌比例自付費用所在的比例段標準進行報銷,具體報銷標準為:1000元以上(不含1000元)至5000元以內的報銷50%,5000元以上(不含5000元)至10000元以內的報銷70%,10000元以上(不含10000元)報銷90%。

          補充醫療保險由中國人壽保險股份有限公司承辦,由中國人壽保險股份有限公司負責補充醫療保險醫療費用的審核報銷。

          十五、城鎮職工基本醫療保險國家公務員醫療補助標準是什么?

          已參加國家公務員醫療補助保險的公務員發生的住院醫療費用在基本醫療保險和補充醫療保險報銷后,個人負擔部分補助標準為:全年住院醫療費在基本醫療保險封頂線以下,自付超過1000元以上部分(全自費及異地住院個人負擔10%或15%的費用除外)補助80%,在基本醫療保險封頂線以上部分,補助自付部分的70%。

          地址:四川省自貢市榮縣望景路199號新城醫院

          24小時急救電話:0813-6100120

          咨詢電話:0813-6108888

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